Dopo un’attesa di 15 anni approvato i nuovi Livelli essenziali di assistenza, le prestazioni e i servizi sanitari cui hanno diritto i cittadini e che le Regioni sono tenute a fornire. Tante le novità, con l’inserimento nei Lea di 110 malattie rare e anche l’assistenza per il gioco d’azzardo patologico. Ma restano i dubbi sulla reale copertura finanziaria e sull’introduzione di nuovi ticket

Non è certo un’esagerazione definire storico il momento che sta vivendo la sanità italiana in questi ultimi giorni del 2016. Con l’opinione pubblica e i media nazionali tutti impegnati a star dietro alla baruffe da bambini capricciosi e viziati dei nostri politici (tutti, nessuno escluso), è passato praticamente sotto silenzio un evento, una notizia finalmente molto positiva per il nostro paese.

Nei giorni scorsi le commissioni Affari sociali di Camera e Senato hanno dato il via libera definitivo all’approvazione dei nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea). Entro fine anno il provvedimento, fortemente voluto dal ministro della sanità Beatrice Lorenzin, verrà portato in Consiglio dei ministri per la sua definizione approvazione. Si tratta di un provvedimento storico, atteso da 15 anni.  Certo è davvero paradossale che uno dei ministri della sanità più criticati e bistrattati (assolutamente a ragione) degli ultimi decenni, a cui si deve anche l’ignobile farsa del “Fertility day”, finisca per passare alla storia per l’approvazione di un provvedimento fondamentale, che per certi versi produrrà radicali cambiamenti nel sistema sanitario italiano.

I Lea sono tutte quelle prestazioni e quei servizi sanitari cui hanno diritto i cittadini, che tutte le Regioni sono tenute a fornire gratuitamente o, per i non esenti, al costo del ticket. Il loro aggiornamento era atteso dal 2001 quando, per la prima volta nel nostro paese, furono introdotti con decreto del presidente del Consiglio. Un tentativo di aggiornamento era stato fatto dal governo Prodi (ministro della sanità Livia Turco) a fine 2007 ma il successivo governo Berlusconi nel 2008 ritirò il decreto dopo che la Ragioneria dello Stato segnalò la necessità di coprire economicamente quell’intervento con circa 3 miliardi.

I nuovi Lea, contenuti in un voluminoso provvedimento che introduce nuove prestazioni, ne aggiorna alcune, ne conferma molte altre e ne elimina qualcuna, ha avuto anche il via libera con l’intesa Stato-Regioni del  7 settembre scorso.  L’importanza del provvedimento è testimoniata dal fatto che la definizione e l’aggiornamento dei Lea è un atto fondamentale per l’esercizio del diritto alla tutela della salute e alle cure dei cittadini. Come detto era da 15 anni che l’elenco non veniva cambiato e quindi c’era l’assoluta necessità di farlo perché nei vecchi Lea c’erano attività e prestazioni che non sono più attuali mentre ne mancavano alcune che sono divenute fondamentali .  Tra l’altro alcune di queste nuove prestazioni in diverse regioni erano già garantite, creando in tal modo un’inaccettabile differenza di assistenza all’interno del nostro paese.

“Si tratta di un risultato enorme, gigantesco, sono molto soddisfatta. L’obiettivo, oltre che aggiornare un elenco ormai superato, era quello di garantire un accesso uniforme alle nuove prestazioni su tutto il territorio nazionale, indipendentemente dalla regione in cui si vive” afferma il ministro Lorenzin visibilmente soddisfatta. Una soddisfazione comprensibile anche se, a fronte di tanti aspetti positivi, non mancano criticità e situazioni che sollevano non pochi dubbi circa la reale efficacia del provvedimento. Ma andiamo con ordine, vediamo innanzitutto le novità più importanti introdotte.

Innanzitutto tra i livelli essenziali di assistenza entrano tutte le prestazioni di procreazione medicalmente assistita, compresa quella eterologa. Viene rivisto l’elenco delle prestazioni di genetica, con l’introduzione della consulenza genetica  e l’inserimento di prestazioni di elevatissimo contenuto tecnologico. Novità importanti anche per gli arti artificiali a tecnologia avanzata, così come sono state introdotte anche le attrezzature domotiche, le carrozzine con sistema di verticalizzazione e quelle per grandi disabilità. Di fondamentale importanza, poi, la revisione delle malattie rare che negli ultimi anni erano state al centro delle discussioni, con i ripetuti appelli dei familiari dei malati costretti a pagare profumatamente tutte le prestazione fornite dalle strutture pubbliche e convenzionate. Ora sono ben 110 le malattie rare che entrano a far parte dei Lea.

Diverse novità anche tra le malattie croniche, con l’introduzione di  nuove patologie (la sindrome di talidomide, l’osteomelite cronica, le patologie renali croniche, il rene policistico autosomico dominante) e lo spostamento al loro interno di alcune patologie prima inserite tra le malattie rare come la celiachia e la sindrome di Down.  Per quanto riguarda i vaccini sono stati inseriti nei Lea l’anti-papilloma virus (per l’uomo), l’anti pneumococco e l’anti meningococco. Introdotto anche lo screening neonatale per la sordità congenita e la cataratta congenita. Inoltre  per quanto riguarda i disturbi dello spettro autistico viene previsto l’impiego di metodi e strumenti basati sulle più evidenze scientifiche disponibili. Da segnalare, infine, l’importanza di aver inserito tra i Lea, nel capitolo dedicato alle dipendenze, l’assistenza per il gioco d’azzardo patologico.

E’ opportuno sottolineare e ricordare come tutte le nuove prestazioni inserite nei Lea fino ad ora erano disponibili soltanto a pagamento, mentre adesso passano nel sistema pubblico e quindi saranno quasi sempre gratuite grazie alle esenzioni. Detto che il contenuto completo dell’accordo Stato-Regioni da cui è scaturito il nuovo provvedimento e l’elenco completo dei nuovi Lea potete trovarli nel sito Regioni.it (http://www.regioni.it/sanita/2016/09/12/conferenza-stato-regioni-del-07-09-2016-intesa-sullo-schema-di-decreto-del-presidente-del-consiglio-dei-ministri-di-aggiornamento-dei-livelli-essenziali-di-assistenza-lea-475052/), è giusto evidenziare che non mancano comunque criticità e dubbi sul provvedimento stesso. Va preliminarmente segnalato che in qualche caso non c’è la totale chiarezza che un simile atto richiederebbe.

Per quanto riguarda l’assistenza sociosanitaria di tipo residenziale e semiresidenziale, ad esempio, è positivo il fatto che siano stati previsti diversi gradi di intensità assistenziale per ciascun target di utenza. Però sarebbero necessari alcuni chiarimenti importanti perché c’è il concreto rischio questa nuova classificazione potrebbe produrre effetti anche sulla quota a carico dei Comuni e dei cittadini. L’esperienza degli ultimi anni, infatti, ci insegna che spesso queste prestazioni sono state erogate e classificate in modo diverso dalle singole Regioni, con la conseguente differente quota di compartecipazione a carico dei cittadini, in qualche caso anche molto onerosa.

Ma la più grande incognita che grava sul provvedimento, e di conseguenza sulla sua reale applicazione, è ovviamente di carattere economico. Senza la sicurezza del finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) tutto il provvedimento rischia di rimanere solo una bella intenzione. Abbiamo l’esempio evidente degli anni passati, quando i tagli e la situazione difficile di alcune regioni hanno messo in seria discussione, in alcune zone, la reale applicazione dei Lea. Le Regioni hanno dato il via libera al provvedimento a patto che il Fondo Sanitario Nazionale resti quello fissato, cioè 113 miliardi per il 2017 e 115 per il 2018, e che l’attuazione dei Lea avvenga gradualmente, in base all’effettiva copertura finanziaria.

“Così si rischia di creare un’inaccettabile selezione delle prestazioni – si legge in un lungo documento della Cigl – ad esempio dovendo garantire i nuovi vaccini c’è il rischio che si finisca per tagliare altrove. Se non si mette in sicurezza il finanziamento del SSN l’aggiornamento dei Lea rischia di essere un provvedimento velleitario”. Fondamentale, poi, che il provvedimento venga completato e supportato da iniziative che lo rendano idoneo a favorire una sua diffusione uniforme in tutto il territorio nazionale. Strumenti che, in realtà, sono stati già previsti nel Patto per la Salute 2014/2016 che prevedeva un concreto monitoraggio dei Lea che, però, non è mai stato attuato.

C’è bisogno di poter avere seri indicatori di risultato, di offerta e di standard organizzativi di riferimento (dei servizi, del personale, del target dell’utenza, della popolazione) ovviamente adattati ai diversi contesti locali. Indispensabile, in particolare, è la verifica del fabbisogno del personale, fino ad ora è stata fatta per quanto riguarda gli ospedali ma è necessaria avviarla anche per i servizi distrettuali. Perché, è sin troppo evidente, che si possono prevedere e definire tutti i livelli essenziali di assistenza che si vogliono ma se poi non c’è il personale necessario per fornirli concretamente è perfettamente inutile. Così come è altrettanto evidente che i Lea non potranno mai essere completamente efficaci e applicati se prima non si risolve il problema delle liste di attesa. C’è poi il problema della possibile introduzione di nuovi ticket , dovuta proprio alla revisione dei Lea, che ha provocato una forte polemica tra la  Lorenzin e la Cgil.

Secondo il ministro si tratterebbe di un allarme immotivato e falso. Però leggendo la relazione tecnica del ministero stesso, che accompagna il provvedimento, si scopre che è prevista espressamente una maggiore entrata di 60 milioni di euro dovuta a maggiori ticket (con tanto di tabella illustrativa). Di fatto, poi, lo spostamento di alcune prestazioni dal day hospital e dal day surgery all’ambulatorio, che da un punto di vista organizzativo e di appropriatezza può avere un senso, comporterà per i cittadini il pagamento di un ticket che in ambito ospedaliero non sarebbe stato richiesto. “L’Istat ci dice che milioni di italiani rinunciano alle cure per ragioni economiche – accusa la Cgil – perciò il ministro farebbe bene ad affrontare la questione ticket”.

“L’eccessivo peso dei ticket – aggiunge il responsabile delle politiche della salute della Cgil Stefano Cecconi – oltre a far male ai cittadini ha ridotto le entrate per il servizio sanitario e favorito il privato. Di fronte a milioni di persone che rinunciano a curarsi non basta rendere il sistema più equo, serve e conviene abolire i ticket cone una vera e propria exit strategy. Così salviamo davvero il diritto alla salute”.  A supporto delle considerazioni del responsabile sanità della Cgil ci sono alcuni dati che dovrebbero far riflettere.

Secondo il dodicesimo rapporto di Crea sanità dell’Università di Roma “Tor Vergara” emerge che le famiglie italiane spendono di tasca propria per la sanità 36 miliardi di euro all’anno (più di un terzo di tutto il fondo sanitario nazionale che, ricordiamolo, per il prossimo anno è di 113 miliardi) e che nel corso dell’ultimo anno poco meno del 60% delle famiglie hanno sostenuto spese sanitarie di tasca propria. Lo stesso rapporto Crea (ma dell’anno precedente) ha evidenziato come oltre 4 milioni di italiani rinunciano a curarsi, soprattutto perché non possono permettersi il costo delle cure. Eppure la salute dovrebbe essere tutelata dalla Costituzione.

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti” recita l’art. 32 della nostra carta costituzionale. E’ quindi inaccettabile che un così alto numero di cittadini sono costretti a rinunciare alle cure. Per questo ben venga l’aggiornamento, dopo un’attesa di 15 anni, dei Lea e di questo è giusto dare merito al ministro e al suo governo. Ma finchè esisteranno e si accetteranno passivamente situazioni del genere non si potrà parlare di sanità efficiente e di pieno rispetto del diritto alla salute.